Discussão: Artrite Rapidamente Destrutiva do Ombro. (RDA)
Patologia rara, já apareceu na literatura sob diversos nomes. Afeta mais frequentemente pacientes idosos e mulheres com uma rápida destruição da articulação e a presença de um derrame extenso e de características hemáticas contendo cristais de hidroxiapatita. Têm etiologia desconhecida e pode mimetizar outras patologias artríticas e artrósicas do ombro.
O trabalho de revisão baseou-se em publicações prévias de relatos de casos ou série de casos. Em 1967, deSeze descreveu 30 casos. Separou-os em 2 grupos distintos. Grupo 1 com rápida perda da mobilidade ativa do ombro, seguida por um derrame extenso de características hemáticas e alterações degenerativas na articulação glenoumeral e o grupo 2 apresentando um derrame extenso de características mais crônicas e importante disfunção e lesão do manguito rotador. Em 1981, McCarty descreveu sob o nome de “Milwaukee Shoulder Syndrome”, 4 pacientes com ombros dolorosos, lesão do manguito rotador, derrame articular hemático, sendo em dois casos com presença de cristais de hidroxiapatita e altos níveis de colagenases ativadas. Dieppe, em 1984, descreveu 12 pacientes com quadro de artrite destrutiva associada a apatita e demonstrou acometimento também de outras articulações: joelho, quadril e mediotársicas.
Pacientes com artrite rapidamente destrutiva do ombro são geralmente do sexo feminino(80%), acima de 70 anos de idade. Podem apresentar sintomas de longa data, mas podem, também, apresentar importante deterioração em um período menor de um ano. Bilateralidade em 64% dos casos, sendo o lado dominante mais acometido. A dor pode ser leve a moderada no uso do membro afetado ou até severa mesmo em repouso. Um ombro com importante restrição, apresentando lesão do manguito rotador, instabilidade severa e um derrame extenso, não-inflamatório, em geral, hemático. O acometimento dos ombros é predominante em relação às outras articulações, e pode ser concomitante, sendo mais frequentemente acometido os joelhos(50%).
Aspirado articular revela altas concentrações de fosfato de cálcio, em 10% cristais de pirofosfato, com baixa contagem de células brancas com predominância de mononucleares. As biópsias sinoviais demonstram elevados números de villi, hiperplasia de células focais sinoviais vivas, algumas células gigantes, fibrina, fosfato de cálcio e depósitos de cristais.
Na cartilagem osteoartrósica se identifica presença de calcificações, inclusive cristais de hidroxiapatita em formato de agulha na superfície articular, zona amorfa, e na sinóvia. Esses cristais são encontrados em 56% dos casos de osteoartrose analisados. O acúmulo do pirofosfato inorgânico pode ser resultado do turnover de nucleotídeos aumentado, secundário a uma injúria ou proliferação de condrócitos. O papel dos cristais de hidroxiapatita na RDA ainda é controverso. Dieppe acredita que seja um evento secundário a deposição dos cristais, como um evento oportunista em uma cartilagem danificada, mas os próprios cristais podem contribuir para a patologia articular posteriormente. Outros autores acreditam que os cristais de hidroxiapatita são fagocitados pela sinóvia e condrócitos, ativando a liberação de colagenase e proteases neutras. Essas enzimas proteolíticas promovem a destruição do tecido conectivo, levando à destruição articular e liberação adicional de mais cristais da cartilagem e do osso. A relação entre a presença e concentração dos cristais de hidroxiapatita e a gravidade do dano à articulação já está reconhecido e bem estabelecido. Em um estudo identificou-se o estimulo dos cristais de hidroxiapatita na liberação de interleucina-1 pelos monócitos e a indução da secreção da colagenase e prostaglandina E2 pelos condrócitos, sendo esses agentes identificados na degradação da cartilagem articular e óssea em artrites inflamatórias e não-inflamatórias. Alguns autores postulam a RDA como uma forma peculiar de osteoartrose. Hoffman e Reginato acreditam que a RDA seja uma entidade única, pois a osteoartrose é infrequente nos ombros e pela ação destrutiva relacionados a hidroxiapatita nas articulações. Ainda é um mistério as razões de os cristais de hidroxiapatita causarem morbidade em alguns casos e em outros permanecer latente.
As alterações radiográficas são ascensão da cabeça umeral, devido a lesão do manguito rotador, esclerose subcondral e estreitamento do espaço articular com poucos ou nenhum osteófitos. Podem estabilizar ou apresentar mínimas alterações ao longo dos anos, seguido por uma deterioração de maneira dramática. Osso da glenóide e úmero são afetados com extensão para acrômio, coracóide e clavícula distal, podendo apresentar pseudoartrose em qualquer desses sítios. RDA geralmente ocorre sem fator precipitante e em 25% dos casos é precedida por trauma ou uso excessivo, pode mimetizar outras artrites do ombro radiograficamente. A Artropatia neuropática apresenta esclerose subcondral, estreitamento do espaço articular e osteofitose com posterior fragmentação óssea e debris ósseos articulares. Em contraste às alterações hipertróficas, a RDA geralmente está associada com alterações ósseas destrutivas e atróficas com poucos ou nenhum osteófitos. A Artropatia dialítica apresenta Artropatia erosiva e acomete diversas articulações e em casos mais avançados podem ter alterações atróficas que podem simular a RDA. A artrite reumatoide vai apresentar alterações radiográficas articulares com derrame difuso e envolvimento clínico e imunológico que auxiliam no diagnóstico diferencial.
A artrite rapidamente destrutiva do ombro é uma forma de artrite destrutiva que se assemelha às artropatias neuropáticas e neuropáticas-like. É marcante por seus achados radiográficos, que são atróficos e destrutivos e por sua apresentação clínica que pode ser mais o menos distintiva.
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