Restabelecimento da estabilidade anterior à longo prazo: Análise retrospectiva do Reparo Artroscópico de Bankart x Latarjet
A instabilidade anterior é uma condição comum, tratada ou com procedimento de reparo de Bankart artroscópico, ou com Latarjet aberto. Entretanto, a recorrência da instabilidade é de 0 – 37,5% no Bankart artroscópico e 1.7 – 14.2% no Latarjet aberto. A maioria dos estudos são de médio prazo, portanto limitados devido falta de acompanhamento de longo prazo.O objetivo deste estudo é comparar a taxa de recorrência e tempo para a recorrência após cirurgias de reparo de Bankart artroscópico e Latarjet aberto. A hipótese é de que o Latarjet restaura melhor que Bankart a estabilidade e a funcionalidade, e que a diferença em restaurar a estabilidade aumenta com o passar do tempo.
Métodos
Análise retrospectiva de todos os pacientes submetidos a reparo de Bankart artroscópico primário ou Latarjet primário para instabilidade anterior recorrente de Janeiro 1998 a Dezembro 2007 (minimo 6 anos de seguimento). Os critérios de exclusão foram: cirurgia para instabilidade prévia, instabilidade posterior ou multidirecional, convulsões, lesão maciça manguito rotador concomitante. O reparo artroscópico de Bankart foi realizado somente em pacientes sem lesões da glenóide anterior, ou com lesões envolvendo menos da metade do diâmetro da glenóide (perda de 9 a 10% da superficie glenoidal).
405 ombros em 401 pacientes se encaixaram nos critérios de inclusão, sendo 106 Latarjet e 299 de Bankart. Houve uma perda de seguimento de 13 Latarjet (12%) e 28 Bankart (9.4%). No total, foram acompanhados 364 pacientes, 93 submetidos ao procedimento de Latarjet, e 271 ao procedimento de reparo de Bankart artroscópico. A escolha do procedimento foi à critério do cirurgião – se lesão óssea >50% foi realizado Latarjet.
Foram recolhidos dados como: evidência de instabilidade recorrente (apreensão anterior, subluxação e luxação), revisão cirúrgica por instabilidade recorrente, tempo para recorrência, incapacidade para o trabalho ou para atividades esportivas. A informação para o estudo foi colhida através de questionário e por telefone, e foi preenchida por 272 pacientes. A satisfação com o procedimento foi graduada como: Excelente, boa, regular e ruim.
Foram também comparados SSV (subjective shoulder values) pré e pós operatórios.
Resultados
Re-luxação:
– 13% (36 de 271) Bankart
– 1% (1 de 93) Latarjet
Subluxação:
– 19% (51 de 271) Bankart
– 2% (2 de 93) Latarjet
Apreensão:
– 29% (78 de 271) Bankart
– 9% (8 de 93) Latarjet
Qualquer tipo de instabilidade:
– 41.7% (113 de 271) Bankart
– 11% (10 de 93) Latarjet
Taxa de revisão:
– 21% (57 de 271) Bankart
– 1% (1 de 93) Latarjet
Dentre os pacientes submetidos a cirurgia de Latarjet, houve apenas 1 re-luxação com 29 meses, que foi reduzida e não necessitou outro tratamento. Houveram 3 recorrências de instabilidade ocorreram com 2 anos pós operatório: 1 revisão devido recorrência de instabilidade e 4 revisões por outros motivos: hematoma pós operatório, 1 paciente quis remover os parafusos, 1 foi retirado os parafusos pois estavam muito compridos e irritando o Infraespinhal, e uma revisão para reparo de SLAP.
Após 2 anos da cirurgia de reparo artroscópico de Bankart, 61% das futuras re-luxações ainda não haviam ocorrido. Após 5 anos, 17% ainda não havia ocorrido. Após 91 meses (7.5 anos): 20%, e após 119 meses (9.9 anos): 5%.
Discussão
Neste estudo retrospectivo, o resultado da cirurgia de Latarjet aberto foi substancialmente superior que da cirurgia de reparo de Bankart artroscópico em todos os parâmetros estudados. Tiveram poucas falhas precoces e quase nenhuma falha tardia após Latarjet, em contraste com o reparo artroscópico, que está associado com um aumento da taxa de falha com o tempo. Segundo os autores, este estudo representa a maior análise comparativa da percepção dos pacientes nos 2 procedimentos, com um seguimento mínimo de 6 anos. Houve falha na restauração da estabilidade em 41.7% Bankart e 11% Latarjet, que é maior que a literatura existente.
Esta falha pode ser devido ao seguimento maior, pois muitos estudos subestimam recorrência por acompanharem por apenas 2 anos, o que parece ser inadequado para esta patologia.
Outro motivo para alta taxa de recorrência neste estudo pode ser também devido a definição de instabilidade recorrente. Estudos anteriores geralmente definem instabilidade recorrente como re-luxação ou re-luxação e subluxação. Se usarmos somente re-luxação e subluxação, teremos uma taxa de recorrência de 3% no Latarjet e 28.4% no Bankart. Se usarmos somente re-luxação: 1% Latarjet, 13% Bankart. Lembrando que apreensão pode levar a restrição substancial às atividades diárias e esportivas. Das 58 revisões cirúrgicas, 7 foram apenas por apreensão (1 Latarjet e 6 Bankart)
Limitações do estudo: Não é randomizado, nem estudo de coorte controlado. Viés de seleção. Ombros com lesões na glenóide relevantes, estão sob risco alto de recorrência após reparo de Bankart. Entretanto, nestes ombros foram realizados procedimentos de Latarjet. Seria anti ético sujeitar pacientes com lesões na glenoide anterior, sabidamente com maior risco de re-luxação, a um estudo randomizado. Outra limitação é que os resultados são baseados em relato dos pacientes – questionário. Embora um exame físico adicional pudesse ser interessante, os resultados baseados em questionário foram considerados apropriados para responder as perguntas do estudo. A taxa de seguimento de 90% é menor que o desejável, mas é considerada satisfatória para um seguimento minimo de 6 anos e máximo de 16 anos.
Conclusão
”O reparo artroscópico de Bankart para o tratamento de instabilidade glenoumeral anterior recorrente é inferior ao tratamento com Latarjet aberto em nossas mãos”
A cirurgia de reparo artroscópico da lesão de Bankart não restaura estabilidade, satisfação do paciente ou SSV no mesmo nível que Latarjet.
Falhas após Latarjet são raras e ocorrem precocemente.
A efetividade do reparo de Bankart diminui com o tempo e leva a um número substancial de falhas tardias.
“Não recomendamos procedimento de Bankart artroscópico para os nossos pacientes com luxação recidivante”
