Discussão das terças: Reconstrução Artroscópica da Cápsula Superior
Arthroscopic Superior Capsule Reconstruction Can Eliminate Pseudoparalysis in Patients With Irreparable Rotator Cuff Tears
Reconstrução Artroscópica da Cápsula Superior Pode Eliminar a Pseudoparalisia em Pacientes com Lesões Irreparáveis do Manguito Rotador
Teruhisa Mihata,*yz§k MD, PhD, Thay Q. Lee,z§ PhD, Akihiko Hasegawa,y MD, PhD,
Takeshi Kawakami,y MD, PhD, Kunimoto Fukunishi,y MD, Yukitaka Fujisawa,y MD, PhD,
Yasuo Itami,y MD, Mutsumi Ohue,k MD, and Masashi Neo,y MD, PhD
Investigation performed at the Department of Orthopedic Surgery,
Osaka Medical College, Takatsuki, Japan
As lesões irreparáveis do manguito rotador são patologias desafiadoras. Podem causar dor e importante limitação funcional ao paciente, principalmente nos que apresentam pseudoparalisia, ou seja, elevação do membro menor do que 90°. Os autores do artigo desenvolveram uma técnica conhecida por Reconstrução da Cápsula Superior(RCS) com o objetivo de servir para o tratamento dos pacientes com lesões irreparáveis de manguito rotador. As lesões irreparáveis além de causarem a perda de força, restrição do movimento ativo, podem causar desequilíbrio nas forças estabilizadoras do ombro, levando a algum grau de instabilidade. Uma das alternativas no tratamento das lesões irreparáveis do manguito rotador é a Prótese Reversa de Ombro. Contudo, seus resultados na literatura englobam diversas complicações, e em casos específicos de lesão irreparável do manguito, apresenta pior resultado funcional em relação aos pacientes com osteoartrose do ombro com manguito funcionante submetidos à cirurgia da Prótese Reversa do Ombro.
O objetivo deste estudo é avaliar se a RCS é capaz de reverter a pseudoparalisia nos pacientes com lesões irreparáveis de manguito rotador.
Foram selecionados 100 pacientes submetidos à este tratamento cirúrgico, todos com lesões irreparáveis do manguito rotador, destes foram excluídos 12 devido patologias concomitantes como rigidez articular e atrofia do músculo deltoide. O n então composto por 88 pacientes, que foram avaliados retrospectivamente, todos operados pelo mesmo cirurgião. Os pacientes foram divididos em 3 grupos, os pacientes sem pseudoparalisia, os pacientes com pseudoparalisia moderada, que consiste nos pacientes que com auxílio conseguem manter o membro elevado a mais de 90° e os pacientes com pseudoparalisia grave, que consiste nos pacientes que apresentam “drop arm sign”. A avaliação consistiu na medida da amplitude de movimento de elevação, rotação externa e rotação interna, a medida manual de força dos pacientes, a classificação das radiografias quanto a presença de migração da cabeça umeral e osteoartrose pela classificação de Hamada e a classificação da infiltração gordurosa dos músculos pela classificação de Goutalier adaptada à Ressonância Magnética. Os pacientes foram também submetidos a avaliação por duas escalas de ombro a American Shoulder and Elbow(ASES) e a Japanese Orthopaedic Association (JOA). Os dados obtidos são do pré-operatório e ao final do Follow-up. O tempo médio do follow-up foi de 60 meses, variando de 35 a 110.
A técnica cirúrgica consiste em procedimentos videoartroscópicos em decúbito lateral. Realizada medida da falha superior da cápsula nos sentidos mediolaterale a anteroposterior para definição do tamanho do enxerto a ser utilizado. As lesões associadas do subescapular, reparos parciais de infra espinal e tratamento das lesões do cabo longo do bíceps são realizadas após a medição. Coleta-se o enxerto de fáscia lata da coxa em tamanho suficiente para que sejam realizadas as dobras necessárias até se obter um enxerto de espessura entre 6 e 8 mm. Na coleta do enxerto é considerado retirar o septo muscular juntamente para incremento na espessura do enxerto obtido. Em termos de medida, a medida mediolateral deve ser sempre acrescida de 5 mm, para permitir uma margem de trabalho com o enxerto e para que o mesmo não fique muito tenso após a sutura. As suturas são realizadas na glenóide superior em pontos pré-determinados com duas ancoras e após se realiza a sutura no tubérculo maior, com o uso, em geral de 4 ancoras, confeccionando-se sempre uma sutura de fileira dupla, seja tipo Suture Bridge ou não. Todos os pacientes são submetidos a acromioplastia.
O paciente é mantido com tipóia com coxim durante 4 semanas, iniciando a reabilitação após. Podendo realizar exercício de peso apenas com 3 meses de pós-operatório.
Os pacientes apresentaram melhora nas medidas de elevação, rotação externa e interna em todos 3 grupos comparando-se os resultados pré e pós operatórios. Houve uma melhora estatisticamente significativa nos escores ASES e JOA também nos 3 grupos comparando-se o pré e o pós operatório. Os pacientes com pseudoparalisia reverteram o quadro, exceto 2 pacientes que apresentaram a ruptura do enxerto durante seu processo de reabilitação. Quatro pacientes não apresentaram a cicatrização adequada do enxerto. Todos os pacientes que apresentavam o sinal do corneteiro e sinal da cancela reverteram o quadro ao final do follow-up. Como complicações, 3 pacientes tiverem pull-out da ancora, 3 pacientes apresentaram rigidez articular no pós-operatório, tratados videoartroscópicamente com capsulotomia e 2 pacientes apresentaram quadro infecciosos, tratados com desbridamento. Nenhum paciente queixou-se de dor no local de retirada do enxerto ao fina do follow-up.
A RCS é uma técnica capaz de reverter a pseudoparalisia nos pacientes com lesões irreparáveis do manguito rotador com baixas taxas de complicações, contanto que o enxerto cicatrize adequadamente. No presente estudo se observou taxa de cicatrização de 95% do enxerto. Para o sucesso do procedimento é necessário o reparo adequado de possíveis lesões do subescapular e a sutura side-to-side adequada, principalmente no aspecto posterior do manguito, com o infra espinal ou redondo menor. Sendo assim, a técnica de RCS é recomendada para lesões irreparáveis, médias, grandes ou extensas com Hamada de graus 1 a 3 e Goutalier 3 a 4, sendo contraindicada nos casos de atrofia do músculo deltoide.
O estudo apresenta algumas limitações: é um estudo retrospectivo, todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, o que não confirma como uma técnica reprodutível, os resultados não foram comparados com procedimentos alternativos, como desbridamento artroscópico, reparos parciais e prótese reversa. Não foram comparados os resultados com o uso de outros tipos de enxerto ou materiais sintéticos que mimetizem o enxerto. Foram excluídos os pacientes com atrofia do deltoide, os quais, se incluídos, poderiam trazer resultados finais um pouco piores dos apresentados.
A RCS videoartroscópica reestabelece a estabilidade do ombro e melhora sua função em pacientes com ou sem pseudoparalisia com lesões irreparáveis do manguito rotador. Quando o enxerto não rompe no pós-operatório a RCS é capaz de reverter a pseudoparalisia.
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