Consolidação do enxerto do coracóide: uma avaliação quantitativa por tomografia computadorizada na cirurgia de Latarjet primária e de revisão.
O objetivo da cirurgia de Latarjet é a restauração da estabilidade do ombro, sendo que a posição adequada e a consolidação do enxerto do coracóide são fatores determinantes. O objetivo deste trabalho é estabelecer um método reprodutível de avaliação quantitativa da porcentagem de consolidação óssea (PCO) do enxerto de coracóide utilizando a tomografia computadorizada, além de determinar o efeito de outros fatores na PCO.
Foram avaliadas tomografias de 41 pacientes consecutivos, tratados com a cirurgia de Latarjet, sendo 37% destes cirurgia primária, e 63% cirurgias de revisão, operados entre 2006 e 2015. As imagens foram analisadas por 2 radiologistas especialistas em musculoesquelética, independentemente, em 2 sessões separadas com intervalo de 4 meses. Foram extraídos dados como: posição e tipo de parafusos (canulados ou não canulados, rosca total ou rosca parcial), posição e tamanho do enxerto, e porcentagem de consolidação do enxerto.
A média da PCO foi de 66% (0-94%) utilizando métodos quantitativos, com uma boa confiabilidade intraobservador (ICC=0.795) e interobservador (ICC=0.797). Não consolidação e reabsorção significativa do enxerto foram encontrados em 2 pacientes. Não foi encontrada diferença significativa entre a média da PCO da cirurgia primária (63%) versus cirurgia de revisão (67%). Os enxertos ficaram rentes à glenóide em 39% dos casos, medial à glenóide em 36% e lateral em 8%. Obtiveram maiores porcentagens de consolidação os enxertos que ficaram rentes à glenóide (69%) ou mediais à ela (72%), comparados com os enxertos laterais (65%), apesar destes dados não atingirem significância estatistica. PCA foi maior quando o ângulo do parafuso superior no plano axial foi menor que 17% e o parafuso inferior menor que 24% (sem significância estatística). O tipo do parafuso não influenciou na porcentagem de consolidação óssea.
Conclusão: A avaliação quantitativa da consolidação óssea do enxerto utilizando um método reprodutível mostrou PCO similar no procedimento de latarjet primário e de revisão.
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Fatores de risco para recorrência de instabilidade antero-inferior do ombro após reparo artroscópico de Bankart em pacientes menores de 30 anos
O objetivo deste trabalho foi identificar fatores de risco para instabilidade anterior recorrente após reparo artroscópico de lesão de Bankart, e avaliar a taxa de recorrência e resultados funcionais.
Foi realizado uma revisão retrospectiva dos pacientes com instabilidade ântero-inferior que foram submetidos ao reparo artroscópico entre 2008 e 2014. Pacientes menores de 30 anos que já possuiam 2 anos de pós operatório, foram divididos em 2 grupos, com relação a presença ou não de instabilidade recorrente. Foram avaliados as variáveis: gênero, fatores demográficos, número de luxações pré operatórias, tempo entre a primeira luxação e a cirurgia, hiperfrouxidão ligamentar, lesões concomitantes, Bankart ósseo, e lesões off-track (engaging). Os resultados funcionais foram avaliados pelos escores de Rowe e Walch-Duplay.
No total, 170 ombros foram incluidos neste trabalho. 138 ombros não tiveram recorrência da luxação, enquanto 32 tiveram. A taxa de recorrência de instabilidade pós operatória foi de 18.8%. O reparo de lesão de SLAP, o fechamento do intervalo rotador, e a plicatura da cápsula, foram realizados quando necessário, entretanto, estes procedimentos adicionais não influenciaram na taxa de recorrência.
Os dois grupos mostraram diferenças significantes com relação ao número de luxações pré operatórias. Os pacientes que luxaram o ombro de 2 a 5 vezes pré operatoriamente, tiveram 8.77 vezes mais chance de recorrência, enquanto que os pacientes que luxaram o ombro mais de 5 vezes antes da cirurgia, tiveram 6.41 vezes mais chance de reluxar.
Os pacientes que foram operados após 6 meses do primeiro episódio de luxação tiveram 5.62 mais chance de recorrência do que os pacientes que foram operados antes de 6 meses. Pacientes com lesão off-track (lesões em que a cabeça umeral se encaixa/engata na glenóide anterior) tem 4.3 vezes mais chance de recorrência do que pacientes com lesão on-track (lesões em que a cabeça umeral não se encaixa na borda anterior da glenóide).
Houveram aumentos significativos dos escores de Rowe e Walch-Duplay após 2 anos pós operatório, mas a média dos escores foi menor nos pacientes que tiveram recorrência da luxação.
Os resultados sugerem que devemos considerar cirurgia dentre os primeiros 6 meses após a primeira luxação, com atenção especial em pacientes com um alto número de luxações pré operatórias ou lesões de Hill-Sacks off-track.
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Arthroscopic Superior Capsule Reconstruction Can Eliminate Pseudoparalysis in Patients With Irreparable Rotator Cuff Tears
Reconstrução Artroscópica da Cápsula Superior Pode Eliminar a Pseudoparalisia em Pacientes com Lesões Irreparáveis do Manguito Rotador
Teruhisa Mihata,*yz§k MD, PhD, Thay Q. Lee,z§ PhD, Akihiko Hasegawa,y MD, PhD,
Takeshi Kawakami,y MD, PhD, Kunimoto Fukunishi,y MD, Yukitaka Fujisawa,y MD, PhD,
Yasuo Itami,y MD, Mutsumi Ohue,k MD, and Masashi Neo,y MD, PhD
Investigation performed at the Department of Orthopedic Surgery,
Osaka Medical College, Takatsuki, Japan
As lesões irreparáveis do manguito rotador são patologias desafiadoras. Podem causar dor e importante limitação funcional ao paciente, principalmente nos que apresentam pseudoparalisia, ou seja, elevação do membro menor do que 90°. Os autores do artigo desenvolveram uma técnica conhecida por Reconstrução da Cápsula Superior(RCS) com o objetivo de servir para o tratamento dos pacientes com lesões irreparáveis de manguito rotador. As lesões irreparáveis além de causarem a perda de força, restrição do movimento ativo, podem causar desequilíbrio nas forças estabilizadoras do ombro, levando a algum grau de instabilidade. Uma das alternativas no tratamento das lesões irreparáveis do manguito rotador é a Prótese Reversa de Ombro. Contudo, seus resultados na literatura englobam diversas complicações, e em casos específicos de lesão irreparável do manguito, apresenta pior resultado funcional em relação aos pacientes com osteoartrose do ombro com manguito funcionante submetidos à cirurgia da Prótese Reversa do Ombro.
O objetivo deste estudo é avaliar se a RCS é capaz de reverter a pseudoparalisia nos pacientes com lesões irreparáveis de manguito rotador.
Foram selecionados 100 pacientes submetidos à este tratamento cirúrgico, todos com lesões irreparáveis do manguito rotador, destes foram excluídos 12 devido patologias concomitantes como rigidez articular e atrofia do músculo deltoide. O n então composto por 88 pacientes, que foram avaliados retrospectivamente, todos operados pelo mesmo cirurgião. Os pacientes foram divididos em 3 grupos, os pacientes sem pseudoparalisia, os pacientes com pseudoparalisia moderada, que consiste nos pacientes que com auxílio conseguem manter o membro elevado a mais de 90° e os pacientes com pseudoparalisia grave, que consiste nos pacientes que apresentam “drop arm sign”. A avaliação consistiu na medida da amplitude de movimento de elevação, rotação externa e rotação interna, a medida manual de força dos pacientes, a classificação das radiografias quanto a presença de migração da cabeça umeral e osteoartrose pela classificação de Hamada e a classificação da infiltração gordurosa dos músculos pela classificação de Goutalier adaptada à Ressonância Magnética. Os pacientes foram também submetidos a avaliação por duas escalas de ombro a American Shoulder and Elbow(ASES) e a Japanese Orthopaedic Association (JOA). Os dados obtidos são do pré-operatório e ao final do Follow-up. O tempo médio do follow-up foi de 60 meses, variando de 35 a 110.
A técnica cirúrgica consiste em procedimentos videoartroscópicos em decúbito lateral. Realizada medida da falha superior da cápsula nos sentidos mediolaterale a anteroposterior para definição do tamanho do enxerto a ser utilizado. As lesões associadas do subescapular, reparos parciais de infra espinal e tratamento das lesões do cabo longo do bíceps são realizadas após a medição. Coleta-se o enxerto de fáscia lata da coxa em tamanho suficiente para que sejam realizadas as dobras necessárias até se obter um enxerto de espessura entre 6 e 8 mm. Na coleta do enxerto é considerado retirar o septo muscular juntamente para incremento na espessura do enxerto obtido. Em termos de medida, a medida mediolateral deve ser sempre acrescida de 5 mm, para permitir uma margem de trabalho com o enxerto e para que o mesmo não fique muito tenso após a sutura. As suturas são realizadas na glenóide superior em pontos pré-determinados com duas ancoras e após se realiza a sutura no tubérculo maior, com o uso, em geral de 4 ancoras, confeccionando-se sempre uma sutura de fileira dupla, seja tipo Suture Bridge ou não. Todos os pacientes são submetidos a acromioplastia.
O paciente é mantido com tipóia com coxim durante 4 semanas, iniciando a reabilitação após. Podendo realizar exercício de peso apenas com 3 meses de pós-operatório.
Os pacientes apresentaram melhora nas medidas de elevação, rotação externa e interna em todos 3 grupos comparando-se os resultados pré e pós operatórios. Houve uma melhora estatisticamente significativa nos escores ASES e JOA também nos 3 grupos comparando-se o pré e o pós operatório. Os pacientes com pseudoparalisia reverteram o quadro, exceto 2 pacientes que apresentaram a ruptura do enxerto durante seu processo de reabilitação. Quatro pacientes não apresentaram a cicatrização adequada do enxerto. Todos os pacientes que apresentavam o sinal do corneteiro e sinal da cancela reverteram o quadro ao final do follow-up. Como complicações, 3 pacientes tiverem pull-out da ancora, 3 pacientes apresentaram rigidez articular no pós-operatório, tratados videoartroscópicamente com capsulotomia e 2 pacientes apresentaram quadro infecciosos, tratados com desbridamento. Nenhum paciente queixou-se de dor no local de retirada do enxerto ao fina do follow-up.
A RCS é uma técnica capaz de reverter a pseudoparalisia nos pacientes com lesões irreparáveis do manguito rotador com baixas taxas de complicações, contanto que o enxerto cicatrize adequadamente. No presente estudo se observou taxa de cicatrização de 95% do enxerto. Para o sucesso do procedimento é necessário o reparo adequado de possíveis lesões do subescapular e a sutura side-to-side adequada, principalmente no aspecto posterior do manguito, com o infra espinal ou redondo menor. Sendo assim, a técnica de RCS é recomendada para lesões irreparáveis, médias, grandes ou extensas com Hamada de graus 1 a 3 e Goutalier 3 a 4, sendo contraindicada nos casos de atrofia do músculo deltoide.
O estudo apresenta algumas limitações: é um estudo retrospectivo, todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, o que não confirma como uma técnica reprodutível, os resultados não foram comparados com procedimentos alternativos, como desbridamento artroscópico, reparos parciais e prótese reversa. Não foram comparados os resultados com o uso de outros tipos de enxerto ou materiais sintéticos que mimetizem o enxerto. Foram excluídos os pacientes com atrofia do deltoide, os quais, se incluídos, poderiam trazer resultados finais um pouco piores dos apresentados.
A RCS videoartroscópica reestabelece a estabilidade do ombro e melhora sua função em pacientes com ou sem pseudoparalisia com lesões irreparáveis do manguito rotador. Quando o enxerto não rompe no pós-operatório a RCS é capaz de reverter a pseudoparalisia.
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The Effect of Scapula Tilt and Best-Fit Circle Placement When Measuring Glenoid Bone Loss in Shoulder Instability Patients
O Efeito do Tilt da Escápula e Colocação do “Best-Fit Circle” na Medida da Perda Óssea da Glenóide em Pacientes com Instabilidade Glenoumeral.
Os pacientes com instabilidade do ombro frequentemente apresentam lesões ósseas associadas, o que aumenta o risco de falha do tratamento cirúrgico quando não identificadas e/ou avaliadas adequadamente.
O objetivo do estudo foi avaliar o efeito da falta de padronização e confiança das técnicas atuais para quantificação da perda óssea de glenóide na prática clínica.
A avaliação por meio de tomografia computadorizada com imagens em 3D tem vantagens em relação às imagens de ressonância magnética. O método mais confiável descrito para medir o defeito ósseo da glenóide é o” The Pico Method”, no qual se mede o efeito em imagem 3D da glenóide no que se chama “em-face view”, onde a glenóide estaria olhando perfeitamente de frente para o examinador.
A dificuldade existente se encontra em determinar qual a imagem da tomografia representa realmente o “em-face view” e se pequenas angulações na imagem influenciam o resultado final da medida.
Um total de 170 imagens foram avaliadas por 3 cirurgiões de ombro a fim de definir a medida do defeito ósseo da glenóide. Foram utilizados 2 métodos de medida, a técnica convencional descrita por “Sugaya” e a chamada “spoon technique”. Concluiu-se que qualquer tilt na imagem da tomografia que altere o “em-face view” acarreta diferenças nas medidas na área da glenóide em geral subestimando a medida.
Notou-se que um tilt anterior acaba por superestimar a medida em relação às outras orientações e que, quanto maiores os graus de tilt da imagem, maior erro de medida da falha óssea
Os autores recomendam definir o “em-face view” como sendo a imagem que apresente a maior extensão da superfície articular da glenóide no plano vertical e horizontal. No estudo o método “spoon technique” se apresentou mais acurado para medida em relação ao método descrito por “Sugaya”. O estudo demonstrou que os métodos disponíveis para medida da perda óssea da glenóide estão sujeitos ao risco de erros sistemáticos. Conclui-se que a imprecisão em obter o “em-face view” na tomografia 3D, bem como, as variantes nos métodos de medida podem alterar significativamente os resultados das medições.
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O Ângulo Crítico do Ombro Grande tem Maior Risco de Recorrência da Ruptura Após Reparo Artroscópico de Lesão do Manguito Rotador
Large Critical Shoulder Angle Has Higher Risk of Tendon Retear After Arthroscopic Rotator Cuff Repair
As lesões do manguito rotador são comuns com o avanço da idade dos pacientes e resultam em dor, perda de força e limitação funcional para atividades diárias. O tratamento das lesões pode ser feito cirurgicamente por videoartroscopia.
O estudo em questão tem como objetivo avaliar a influência dos parâmetros radiográficos do ombro, ângulo crítico do ombro (CSA) e índice acromial (AI), na integridade dos tendões do manguito rotador após seu reparo cirúrgico.
Foram selecionados pacientes submetidos ao reparo artroscópico de lesões do tendão do musculo supra espinhal do ombro. Foram excluídos os pacientes com lesões irreparáveis e pacientes que já apresentavam algum grau de artrose glenoumeral.
Um total de 90 pacientes foi avaliado, sendo divididos em dois grupos, um com CSA < 38° e outro grupo com CSA > 38°. Os pacientes apresentavam pelo menos 2 anos de pós-operatório e foram avaliados por meio de aplicação de questionários e escores de função do ombro, ASES, Constant-Murley, UCLA e Escala Visual Analógica.
No presente estudo não foram observadas diferenças significativas de resultados funcionais entre os pacientes operados comparando-se os grupos com pequeno ângulo crítico do ombro e grande ângulo crítico do ombro. Observou-se que os pacientes com maior CSA apresentaram maior número de re-rupturas quando avaliados por exame de ressonância magnética, e os mesmos apresentaram uma alteração da integridade do tendão no exame proporcional ao aumento do CSA. Da mesma forma foi observada alteração da integridade do tendão reparado no grupo de pacientes que apresentava um maior índice acromial, mas também não houve diferença significativa entre os resultados funcionais dos pacientes com alto ou baixo índice acromial.
O estudo pôde concluir que diferenças do ângulo crítico do ombro não aparentam influenciar no resultado funcional dos pacientes submetidos ao reparo cirúrgico de ruptura do manguito rotador. Porém, associou-se um maior ângulo crítico do ombro com tendões que apresentaram pior qualidade após serem submetidos ao reparo cirúrgico, podendo-se considerar o ângulo critico do ombro como um fator de risco para a recorrência de ruptura do tendão do manguito rotador após reparo cirúrgico.
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Minimum Clinically Important Difference (MCID): Current Trends in the Orthopaedic Literature, Part I: Upper Extremity
A Systematic Review
Diferença Clínica Minimamente Relevante (MCID): Tendencias Atuais na Literatura Ortopédica, Parte I: Extremidade Superior
Revisão Sistemática
O trabalho é uma revisão sistemática com o objetivo de descrever o uso do MCID na literatura ortopédica e clarear o entendimento nos métodos de cálculo do MCID.
A Diferença Clinica Minimamente Relevante (MCID) representa o valor mínimo que deve ser obtido em uma avaliação de resultado de um tratamento para ser considerado um benefício ao paciente. A utilização desta ferramenta ganhou força com o aumento do uso de Escores de medida para avaliação dos resultados clínicos dos tratamentos de determinadas patologias. O aumento na elaboração de escores variados, que muitas vezes não conseguem obter um resultado significativo para a questão em estudo é um dos fatores de confusão criado no uso do MCID.
A ferramenta do MCID por si só pode ser confusa, dado que cada escore específico necessita um MCID específico, bem como existem múltiplos métodos de cálculos para se obter o MCID, o que acarreta sua ampla variação na literatura mesmo em se tratando de um mesmo escore e mesma patologia avaliados.
Simplificadamente o MCID pode ser calculado a partir de duas bases: cálculo baseado em resultados de escalas subjetivas aplicas ao paciente, com respostas, como, por exemplo, “muito melhor” e “muito pior”, ou, cálculo baseado no desvio padrão do escore e no efeito da amostra, sendo assim, levando em conta a medida de erro padrão, que representa uma faixa de valor de medida de um escore que pode ser considerado um erro de medida e não uma medida real e leva em conta uma variação disso que seria a diferença mínima de mudança, o que representa o valor mínimo de mudança de um escore para ser considerado uma mudança real e não ao acaso.
O estudo é uma revisão sistemática que selecionou os trabalhos recentes publicados nas 7 maiores revistas científicas ortopédicas. Um total de 129 trabalhos preencheram os critérios de seleção, sendo que a revisão foi dividida em 2 partes, sendo esta primeira somente sobre extremidades superiores, o que reduziu os trabalhos selecionados para 52.
Dos 52 trabalhos avaliados, 5 calcularam novos MCID, 47 utilizaram MCID previamente estabelecidos em outros trabalhos e 7 eram os artigos mais citados nas referencias dos trabalhos selecionados para o estudo. Dessa forma um total de 11 artigos fizeram o cálculo do MCID, utilizando um total de 6 métodos diferentes e apenas 2 citaram o valor da medida de erro padrão, sendo que o MCID estava incluído nesta faixa de valor.
Os autores ressaltam 3 conceitos sobre a ferramenta do MCID: (1) a multiplicidade de valores de MCID, que está relacionada ao grande número de Escores de avaliação existentes, bem como a variedade de métodos de cálculo e a heterogeneidade dos estudos realizados, pois fatores como tamanho da amostra, perfil populacional, patologia e terapia estudadas podem afetar o resultado do cálculo do MCID; (2) o benefício é comparado com o maleficio, ou seja, os cálculos de MCID não levam em conta apenas a variação de valores dos pacientes que apresentaram uma melhora benéfica e sim variações para ambos os lados, da melhora e da piora clínica, fator que vai contra o conceito básico da ferramenta do MCID; (3) comparação de mudanças aleatórias com mudanças significativas, a grande maioria dos trabalhos não levam em consideração o valor de erro de medida padrão, muito menos de diferença mínima de mudança, ou, quando os levam, o valor de MCID está incluído dentro da faixa de medida de erro padrão, ou é menor do que a diferença mínima de mudança, ou seja, não se pode afirmar se o valor obtido é real, um erro de medida, ou um valor ao acaso.
Concluindo, os autores ressaltam a atenção dos leitores e clínicos para 4 perguntas e se fazer durante a análise de um estudo que avalia o MCID: 1- a mudança medida é uma mudança verdadeira?; 2- a mudança medida é uma mudança mínima?; 3- a mudança medida é importante?; 4- a amostra utilizada para calcular o MCID é grande e representativa o suficiente de uma patologia ou tratamento específico?; e recomendam que ao publicar trabalhos com MCID que seja reportado o valor de diferença mínima de mudança para a ferramenta utilizada.
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A instabilidade anterior é uma condição comum, tratada ou com procedimento de reparo de Bankart artroscópico, ou com Latarjet aberto. Entretanto, a recorrência da instabilidade é de 0 – 37,5% no Bankart artroscópico e 1.7 – 14.2% no Latarjet aberto. A maioria dos estudos são de médio prazo, portanto limitados devido falta de acompanhamento de longo prazo.O objetivo deste estudo é comparar a taxa de recorrência e tempo para a recorrência após cirurgias de reparo de Bankart artroscópico e Latarjet aberto. A hipótese é de que o Latarjet restaura melhor que Bankart a estabilidade e a funcionalidade, e que a diferença em restaurar a estabilidade aumenta com o passar do tempo.
Métodos
Análise retrospectiva de todos os pacientes submetidos a reparo de Bankart artroscópico primário ou Latarjet primário para instabilidade anterior recorrente de Janeiro 1998 a Dezembro 2007 (minimo 6 anos de seguimento). Os critérios de exclusão foram: cirurgia para instabilidade prévia, instabilidade posterior ou multidirecional, convulsões, lesão maciça manguito rotador concomitante. O reparo artroscópico de Bankart foi realizado somente em pacientes sem lesões da glenóide anterior, ou com lesões envolvendo menos da metade do diâmetro da glenóide (perda de 9 a 10% da superficie glenoidal).
405 ombros em 401 pacientes se encaixaram nos critérios de inclusão, sendo 106 Latarjet e 299 de Bankart. Houve uma perda de seguimento de 13 Latarjet (12%) e 28 Bankart (9.4%). No total, foram acompanhados 364 pacientes, 93 submetidos ao procedimento de Latarjet, e 271 ao procedimento de reparo de Bankart artroscópico. A escolha do procedimento foi à critério do cirurgião – se lesão óssea >50% foi realizado Latarjet.
Foram recolhidos dados como: evidência de instabilidade recorrente (apreensão anterior, subluxação e luxação), revisão cirúrgica por instabilidade recorrente, tempo para recorrência, incapacidade para o trabalho ou para atividades esportivas. A informação para o estudo foi colhida através de questionário e por telefone, e foi preenchida por 272 pacientes. A satisfação com o procedimento foi graduada como: Excelente, boa, regular e ruim.
Foram também comparados SSV (subjective shoulder values) pré e pós operatórios.
Resultados
Re-luxação:
– 13% (36 de 271) Bankart
– 1% (1 de 93) Latarjet
Subluxação:
– 19% (51 de 271) Bankart
– 2% (2 de 93) Latarjet
Apreensão:
– 29% (78 de 271) Bankart
– 9% (8 de 93) Latarjet
Qualquer tipo de instabilidade:
– 41.7% (113 de 271) Bankart
– 11% (10 de 93) Latarjet
Taxa de revisão:
– 21% (57 de 271) Bankart
– 1% (1 de 93) Latarjet
Dentre os pacientes submetidos a cirurgia de Latarjet, houve apenas 1 re-luxação com 29 meses, que foi reduzida e não necessitou outro tratamento. Houveram 3 recorrências de instabilidade ocorreram com 2 anos pós operatório: 1 revisão devido recorrência de instabilidade e 4 revisões por outros motivos: hematoma pós operatório, 1 paciente quis remover os parafusos, 1 foi retirado os parafusos pois estavam muito compridos e irritando o Infraespinhal, e uma revisão para reparo de SLAP.
Após 2 anos da cirurgia de reparo artroscópico de Bankart, 61% das futuras re-luxações ainda não haviam ocorrido. Após 5 anos, 17% ainda não havia ocorrido. Após 91 meses (7.5 anos): 20%, e após 119 meses (9.9 anos): 5%.
Discussão
Neste estudo retrospectivo, o resultado da cirurgia de Latarjet aberto foi substancialmente superior que da cirurgia de reparo de Bankart artroscópico em todos os parâmetros estudados. Tiveram poucas falhas precoces e quase nenhuma falha tardia após Latarjet, em contraste com o reparo artroscópico, que está associado com um aumento da taxa de falha com o tempo. Segundo os autores, este estudo representa a maior análise comparativa da percepção dos pacientes nos 2 procedimentos, com um seguimento mínimo de 6 anos. Houve falha na restauração da estabilidade em 41.7% Bankart e 11% Latarjet, que é maior que a literatura existente.
Esta falha pode ser devido ao seguimento maior, pois muitos estudos subestimam recorrência por acompanharem por apenas 2 anos, o que parece ser inadequado para esta patologia.
Outro motivo para alta taxa de recorrência neste estudo pode ser também devido a definição de instabilidade recorrente. Estudos anteriores geralmente definem instabilidade recorrente como re-luxação ou re-luxação e subluxação. Se usarmos somente re-luxação e subluxação, teremos uma taxa de recorrência de 3% no Latarjet e 28.4% no Bankart. Se usarmos somente re-luxação: 1% Latarjet, 13% Bankart. Lembrando que apreensão pode levar a restrição substancial às atividades diárias e esportivas. Das 58 revisões cirúrgicas, 7 foram apenas por apreensão (1 Latarjet e 6 Bankart)
Limitações do estudo: Não é randomizado, nem estudo de coorte controlado. Viés de seleção. Ombros com lesões na glenóide relevantes, estão sob risco alto de recorrência após reparo de Bankart. Entretanto, nestes ombros foram realizados procedimentos de Latarjet. Seria anti ético sujeitar pacientes com lesões na glenoide anterior, sabidamente com maior risco de re-luxação, a um estudo randomizado. Outra limitação é que os resultados são baseados em relato dos pacientes – questionário. Embora um exame físico adicional pudesse ser interessante, os resultados baseados em questionário foram considerados apropriados para responder as perguntas do estudo. A taxa de seguimento de 90% é menor que o desejável, mas é considerada satisfatória para um seguimento minimo de 6 anos e máximo de 16 anos.
Conclusão
”O reparo artroscópico de Bankart para o tratamento de instabilidade glenoumeral anterior recorrente é inferior ao tratamento com Latarjet aberto em nossas mãos”
A cirurgia de reparo artroscópico da lesão de Bankart não restaura estabilidade, satisfação do paciente ou SSV no mesmo nível que Latarjet.
Falhas após Latarjet são raras e ocorrem precocemente.
A efetividade do reparo de Bankart diminui com o tempo e leva a um número substancial de falhas tardias.
“Não recomendamos procedimento de Bankart artroscópico para os nossos pacientes com luxação recidivante”
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Nos últimos 40 anos, sairam muitos estudos sobre prognóstico da luxação glenoumeral, porém, a maioria retrospectivo, ou com limitações (ex: feito com militares ou atletas).
Um terço dos pacientes com luxação glenoumeral primária não vão ao hospital, portanto nunca serão incluidos em estudos de prognóstico. Este estudo foi realizado com pacientes que foram ao hospital na luxação primária, independentemente da etiologia, e com grau de laxidão desconhecido.
Métodos
Em 1978, foi iniciado este estudo, prospectivo multicêntrico, em 27 hospitais suecos (coleta em 1978 e 1979). Foram incluidos 255 pacientes, 259 ombros, de 12 a 40 anos. 226 luxações anteriores foram reduzidos no hospital, enquanto 31 foram reduzidos antes de chegar ao hospital. o seguimento ocorreu após 2 anos, 5 anos, 10 anos, 25 anos, sendo que no periodo de 25 anos de acompanhamento, 28 pacientes morreram.
Após a redução, os pacientes foram tratados com:
Grupo 1: 112 ombros: 3-4 semanas de tipóia (minimo 21 dias)
Grupo 2: 104 ombros: tipóia até o paciente sentir-se confortável
Grupo 3: 41 ombros: não se encaixavam nos outros grupos.
De 2003 a 2005, foi realizado o seguimento após 25 anos da primo-luxação, em 229 ombros:
223 (97%) realizaram radiografia, 216 completaram DASH score
Os pacientes foram divididos em 6 categorias:
→ Sem recorrência
→ Sem recorrência mas instável subjetivamente
→ 1 recorrência
→ >= 2 recorrências
→ Estabilizado cirurgicamente
→ Curado ou estabilizado com o tempo (sem recorrência nos últimos 10 anos)*
Resultados
A imobilização após a luxação anterior por 3-4 semanas não tem nenhum impacto no prognóstico, em 2, 5, 10 e 25 anos. Não há correlação entre gênero e recorrência. Assim como há o mesmo prognóstico nos diferentes níveis de envolvimento em esportes.
Dos pacientes com instabilidade anterior que foram submetidos a cirurgia (62), 27 realizaram a cirurgia de Bristow-Latarjet, 7 Eden-Hybbinette, e 28 realizaram o reparo partes moles. Com relação ao resultado, excluindo os alcoólatras, não houve diferença entre bloqueio ósseo e reparo partes moles.
O escore de DASH não variou significativamente em pacientes com ou sem artropatia em 10 anos de seguimento. Porém, com 25 anos, ombros com artropatia grave tinham piores DASH scores comparados com os outros grupos (p=0.001).
Conclusão
A imobilização não muda o prognóstico a longo prazo, e o prognóstico com relação à recorrência é melhor conforme idade maior na primo-luxação.
Com 10 anos de seguimento, 49% dos pacientes com 2 ou + luxações aos 2 e 5 anos, estabilizaram espontaneamente. Com 25 anos de seguimento, este número subiu para 65%. Este resultado nos mostra que, se operássemos todos os ombros com instabilidade, 40% dos ombros dos pacientes com 12-16 anos e 60% dos ombros dos pacientes com 23-35 anos teriam sido submetidos a cirurgias desnecessárias. A artropatia moderada a grave aumentou de 9% (10 anos) para 26% (25 anos), e todos os ombros de alcoólatras tiveram artropatia grave em 25 anos. Dos pacientes que só luxaram 1 vez, 17% tiveram artropatia mod-grave, e 32% leve, indicando que a luxação per se está associada com artropatia (49%). Dos operados, 21% tiveram artropatia mod-grave, e 19% leve (40%). Estes números são menores do que os que estabilizaram com o tempo ou que ainda estão recorrentes. Pacientes que tiveram luxação primária com <25 anos teve menos artropatia do que em pacientes >25 anos. Esportes traumáticos causando a primo-luxação tem maior chance de levar a artropatia mod-grave do que esportes não traumáticos, o que significa que o trauma que causou a primo-luxação é responsável pela artropatia. Ombros com fratura da grande tuberosidade tiveram um prognóstico significativamente melhor em todas as idades e em todos os acompanhamentos. “Não sabemos se os pacientes jovens teriam um prognóstico melhor com relação a artropatia e melhora da qualidade de vida se tivessem sido submetidos a cirurgia após a primo-luxação. O que sabemos é que um número razoavelmente grande teria sido operado desnecessariamente”.
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A instabilidade anterior engloba um grande espectro da doença, variando de luxações traumáticas a recorrentes subluxações atraumáticas. Dentro deste espectro, alterações intra-articulares ocorrem frequentemente, com a incidência de lesões ósseas, cartilaginosas e labrais próxima a 100% em alguns estudos. Apesar dos avanços nas técnicas e aumento do reconhecimento das possíveis causas de falha, a instabilidade recorrente após reparo de Bankart ocorre em 10-30%. Além do risco de perda óssea nos episódios de recorrência, a instabilidade pode resultar em alterações cartilaginosas progressivas mesmo após intervenção cirúrgica.
O objetivo deste estudo é comparar características demográficas, escores reportados pelo paciente, e achados intra operatórios de pacientes com instabilidade anterior submetidos a cirurgia primária ou de revisão;
Métodos
Os dados foram coletados prospectivamente, em uma coorte multicêntrica. Foi coletado a incidência de lesões ósseas e cartilaginosas glenoumerais em pacientes submetidos a cirurgia primária ou revisão, assim como fatores independentes associados a estas lesões, utilizando a base de dados de instabilidade do ombro do MOON (Multicenter Orthopaedic Outcomes Network) para identificar todos os pacientes de 12 a 99 anos submetidos a cirurgia de estabilização para instabilidade anterior.
Os pacientes foram prospectivamente inscritos na base de dados, sendo que os dados demográficos e dados reportados pelos pacientes foram coletados no pré-operatório, utilizando questionários padronizados. Os achados intraoperatórios foram descritos por 25 cirurgiões de 11 instituições dos EUA, usando um formulário padrão no momento da cirurgia. Os dados foram coletados usando REDCap (research electronic data capture).
Todos os pacientes que foram incluídos nesta base de dados entre outubro de 2012 e setembro de 2016 foram considerados para análise.
Foram incluídos todos os pacientes submetidos a cirurgia artroscópica primária ou de revisão, ou submetidos a cirurgia aberta de estabilização anterior, incluindo procedimentos de augmentation ósseo na cabeça umeral e ou glenóide, quando indicados. Os critérios de exclusão foram: pacientes submetidos a cirurgia de reparo de lesão do manguito rotador concomitante, e pacientes que estavam afastados do trabalho devido as queixas do ombro.
Foram coletados dados pré operatórios como características demográficas, comorbidades, cirurgia prévia, eventos de instabilidade. No momento da cirurgia foi preenchido um formulário pelo cirurgião que inclui: diagnóstico pré operatório, exame físico sob anestesia, e informação sobre diagnóstico e tratamento de lesões capsulares, labrais, bíceps, manguito rotador, cartilagem da glenóide e cabeça umeral, condromalácia, perda óssea glenoumeral (estimada pelos cirurgiões baseados nos exames de imagem e intraoperatório). A decisão do tipo de tto foi dada pelo cirurgião e não randomizada.
Os pacientes que tinham as características a seguir, foram incluidos no Grupo BCL (bone cartilage lesion): Classificação de Outerbridge 3 ou 4 na cabeça ou glenóide; defeito osteocondral; ruptura glenolabral; perda óssea glenóide >10% (avaliada pelo rx ou artroscopia); perda óssea cabeça >20% (avaliada pelo rx ou artroscopia).
Resultados
Foram avaliados 545 pacientes, sendo 461 submetidos cirurgia primária (84.6%) e 84 revisão (15.4%). A média de idade foi 24.1 +- 8.7 anos, sendo 83.5% homens. Dos pacientes de revisão, 91.3% dos casos foram reoperados por recorrência da instabilidade.
Os pacientes submetidos à revisão eram mais velhos, mais frequentemente fumantes, descreveram maior quantidade de eventos de instabilidade antes da cirurgia, mais frequentemente necessitaram de ajuda para redução, tinham menor escore Short Form 36 (no componente mental – MCS – escore de qualidade de vida), e tinham um escore menor de Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Porém, apesar de haver significância estatística, estes resultados não atingiram o MCID (minimal clinically important difference).
Os pacientes submetidos à revisão também mais frequentemente foram submetidos à cirurgia aberta (73.8% vs 7.6%), na posição cadeira de praia, e submetidos a procedimentos de augmentation ósseo, como Latarjet (64.3% vs 6.1%). Os pacientes de revisão tiveram uma maior incidência de lesões ósseas e cartilaginosas (47.6% vs 18.4%), além de uma perda óssea glenóide maior, porém sem diferença na incidência de lesão de Hill-Sachs >20%. A lesão mais frequente nos dois grupos foi perda óssea glenóide >10%, mas mais frequente nos casos de revisão 44.1% vs 7.8%.
Os pacientes nos quais foram encontradas lesões ósseas e cartilaginosas (grupo BCL) eram mais velhos; homens, negros (16.0% vs 7.6%), fumantes (11.2% vs 6.0%), submetidos a cirurgia de revisão (32.0% vs 10.5%), e tinham um menor PCS do escore SF-36.
Discussão
Alta incidência de lesões ósseas e cartilaginosas foi descrita anteriormente em pacientes submetidos a cirurgia primária de estabilização, porém, a incidência destas lesões em pacientes submetidos a revisão foi descrita apenas em pequenas coortes. Neste estudo, 47.6% dos pacientes submetidos a revisão tinham BCL (lesões ósseas e cartilaginosas) no momento da cirurgia, sendo o achado mais comum a perda óssea da glenóide>10%.
Quanto ao efeito das BCL no resultado e função do paciente, resultados variados foram encontrados na literatura: Krych e cols relataram que as BCL não afetaram os resultados a médio prazo; Meehan and Petersen, entretanto, relataram que pacientes com artrose glenoumeral e lesões ósseas de Bankart tinham resultados piores em uma coorte de pacientes submetidos a cirurgia de revisão.
Neste estudo, pacientes com BCL tinham estatisticamente menor score SF-36 PCS no momento da cirurgia, mas esta diferença não atingiu o MCID (minimal clinically important difference)
Apesar do sexo masculino e cirurgia de revisão estarem mais fortemente associados a BCL e perda óssea da glenóide, a raça do paciente (especificamente negros) também foi fator independente associado a BCL. Apesar de vários fatores demográficos e sociais já terem sido demonstrados como influência ao acesso aos procedimentos de medicina esportiva em pacientes jovens e ativos, mais estudos sobre este achado em particular devem ser realizados.
Limitações do estudo
É um estudo cross-sectional, achados time-zero – deve-se realizar acompanhamento destes pacientes para garantir um estudo longitudinal, além de ser não randomizado, ou seja, o tratamento foi o de escolha do cirurgião (estudo observacional).
Para medida da perda óssea, cirurgiões utilizaram medidas pré operatórias e intra operatórias, porém ambas tem limitações significativas para perda óssea da glenóide, e não existem métodos confiáveis de medição da perda óssea da cabeça umeral.
Como foi reportado pelos pacientes o número de eventos de instabilidade, é desconhecido se estes eventos foram de luxação ou subluxação. Apesar da literatura recente sugerir que ambos podem resultar em lesões intra articulares similares, a imprecisão do relato do paciente deve ser considerada.
O histórico cirúrgico dos pacientes submetidos a revisão antes de entrarem neste estudo é desconhecido, e os efeitos de intervenções cirúrgicas prévias nos resultados dos pacientes e achados intra operatórios não pode ser determinado.
Conclusão
Lesões ósseas e cartilaginosas glenoumerais foram achados comuns intra operatórios neste estudo multicêntrico. Diversas variáveis diferiram entre pacientes submetidos a cirurgia primária ou de revisão, porém a característica mais notável foi o aumento significativo de BCL identificados em pacientes submetidos a revisão. Este estudo identificou diversos fatores associados independentemente com a presença de lesões ósseas e cartilaginosas, incluindo sexo masculino, cirurgia de revisão, raça negra, IMC aumentado, pacientes mais velhos e menores scores SF-36 PCS no pré operatório.
Com base nesses resultados, futuros estudos devem ter como objetivo comparar os resultados em pacientes submetidos à cirurgia de estabilização do ombro primária e de revisão, levando em consideração a presença ou ausência de lesões da cartilagem glenoumeral.
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