A bursite é um problema bastante comum, caracterizado pela inflamação da bursa, um tecido que recobre os tendões e que ajuda a reduzir o atrito durante os movimentos. Por isso, tratamentos incorretos facilitam a reincidência do problema, o que gera o mito de que a bursite não tem cura.⠀
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O problema pode surgir tanto por conta de um trauma único e forte ou por pequenos traumas de pequena intensidade, mas que se repetem ao longo da rotina. Entre as causas da bursite destacam-se infecções, lesões por esforço, uso excessivo das articulações, movimentos repetitivos, ou artrite (inflamação das articulações).⠀
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Por isso, ao sentir dores no ombro, é importante buscar orientação médica. A bursite pode ser facilmente contornada com medicações, que fazem a inflamação diminuir, e sessões de fisioterapia, que têm como objetivo fortalecer o manguito rotador, mantendo o problema longe por mais tempo. Lembre-se que, quanto antes você conversar com o seu médico, mais rápido e efetivo será o tratamento!⠀
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Dia 26 de agosto teremos um webinar com a participação do Dr. Alberto Myazaki, da Santa casa de São Paulo; o Dr. Gladyson Godinho, Presidente da SBOT; Dr. Arnaldo Amado Neto, do Hospital de Clínicas de São Paulo; do Dr. Fernando Mothes, do Grupo de Ombro da Santa Casa de Porto Alegre e do Dr. Marco Tonding, também do Grupo de Ombro da Santa Casa de Porto Alegre.
O tema: Opções de Tratamento de Lesões Irreparáveis de Manguito Rotador.
O webinar, que começa às 19:00h, acontece através da plataforma Zoom.
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O Dr Fernando Mothes e o Dr Marco Tonding participaram do curso sobre transferências musculares e lesões complexas do manguito rotador na Mayo Clinic, em Rochester, EUA.
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Co-expressão do receptor α do fator de crescimento derivado de plaquetas tipifica um subtipo de células progenitoras receptor β positivo que contribui para degeneração gordurosa e fibrose no manguito rotador de ratos.
Introdução
Após a lesão do manguito rotador (LMR) do ombro, a gravidade da fibroadipogenese (degeneração gordurosa e formação cicatriz fibrosa) é correlacionada com o tamanho da lesão, idade do paciente e duração da lesão. Estes processos degenerativos levam a redução da força muscular e da complacência do tecido, tornando o reparo cirúrgico e a cicatrização desafiantes.
A origem celular destas alterações degenerativas fibroadipogênicas permanece incerta. Pesquisadores identificaram uma população de células-tronco mesenquimais no músculo esquelético que possui potencial de diferenciação fibrótico e adipogênico. Várias combinações de diferentes antígenos caracterizam estas células progenitoras (FAP cells – fibroadipogenic progenitor cells), entre eles o PDGRFα+ (Platelet-derived growth factor receptor α). Pesquisadores identificaram o PDGRFα, em particular, como um marcador confiável para as células progenitoras fibroadipogênicas (FAP cells). Já o PDGRFβ+ (platelet-derived growth factor receptor β) foi identificado no tecido muscular em células relacionadas à fibrose tecidual patológica.
Para estabelecer se PDGRFα e PDGRFβ identificam uma população de células pró-fibróticas e pró-adipogênicas envolvidas na degeneração muscular após LMR, examinamos a capacidade destas células em diferenciarem-se em células adipogênicas e fibróticas em meio de cultura (in vitro). Além disso, usamos este modelo de LMR em ratos para avaliar a contribuição destas células na fibrose e na degeneração gordurosa in vivo. Também examinamos a capacidade do CWHM-12 (inibidor de integrina) de inibir estes processos degenerativos (inibindo células PDGRFα e PDGRFβ +).
Métodos
Foram avaliados ratos com 8-10 semanas de vida, que foram divididos em 3 categorias: saudáveis sem lesão (3), ratos submetidos à cirurgia simulada (12), e ratos submetidos a tenotomia e denervação (TT-DN) (12). Estes últimos foram submetidos a um procedimento cirúrgico, no qual foi realizado uma incisão de 1 cm longitudinal sobre a articulação glenoumeral direita, tenotomia supraespinhal e infraespinhal e ressecção dos 5 mm distais para prevenir cicatrização. Além de outra incisão 5 mm sobre trapézio para corte do nervo supraescapular. Na cirurgia simulada foram realizados os mesmos passos, porém sem a tenotomia e denervação.
Resultados
O exame histológico mostrou que o supra e infraespinhal sofreram atrofia muscular significativa e progressiva após TT-DN durante as 6 semanas. Após 6 semanas, estavam atrofiados, com degeneração gordurosa maciça, principalmente o infraespinhal, com acúmulo significativo de lipideos entre as miofibras, além do aumento da deposição de colágeno. Estas alterações implicam na presença de células progenitoras fibróticas e adipogênicas residindo dentro do músculo esquelético.
As células progenitoras PDGRFβ+ foram rastreadas devido terem sido previamente marcadas com proteína fluorescente verde (GFP+). Com 5 dias e após 2 semanas de lesão, houve miogênese das células marcadas, porém, com 6 semanas, a miogênese diminuiu, e houve aumento dos adipócitos GFP+ e células fibroblasto-like GFP+. Estes achados implicam que células fibroadipogênicas se originam das células GFP+PDGRFβ+, portanto células progenitoras PDGRFβ+ do manguito rotador causam fibrose e adipogênese in vitro tempo-dependente após LMR maciça.
Os resultados de reação em cadeia da polimerase (PCR) realizados também coincidem com estes dados, mostrando um aumento na expressão de genes associados a indução da fibrose (colágeno III) e adipogênese (leptina) 6 semanas após lesão. Estes achados demonstram uma transição pós lesão de células perivasculares PDGRFβ+ de predominantemente miogênicas para predominantemente fibroadipogênicas.
No manguito rotador intacto e após cirurgia simulada, as células GFP+ estavam em espaços intersticiais e incorporados em vasos sanguíneos no perimisio. Porém, após 2 semanas de TT-DN, visualizamos adipócitos e tecido fibrótico desorganizado GFP+ nos músculos supra e infraespinhal. Após 6 semanas, visualizamos células GFP+ entre bandas de colágeno em padrão paralelo, formando uma estrutura mais grossa e mais organizada. A marcação imunológica demonstrou células PDGFRα + e PDGFRβ+ com GFP no tecido fibrótico, sugerindo que uma subpopulação de células PDGFRβ+ que co-expressa PDGFRα exibem características de células progenitoras fibroadipogênicas. Confirmamos a existência deste subtipo através de análise de citometria de fluxo, e observamos que estas células se localizam no tecido intersticial do manguito rotador.
Foram realizados culturas de células PDGFRβ+ PDGFRα+ com meio de indução com fator de crescimento transformador β1 (TGFβ1) e outras com TGFβ1 tratado com CWHM12. Na cultura padrão, estas células produzem mínimo colágeno, enquanto que com TGFβ1 há um aumento na produção de colágeno. Quando adicionamos CWHM12, a produção de colágeno retorna ao nível da cultura padrão. Estes dados indicam que o CWHM12 reduz fibrogênese gerada pelas células PDGFRβ+ PDGFRα+.
Discussão
Este é o primeiro artigo a descrever alterações fibróticas e degeneração gordurosa em um modelo fisiologicamente relevante (TT-DN). Outros artigos demonstraram alterações, porém, após lesão muscular mediada por toxinas – o que gera uma resposta similar a inflamação aguda. A deposição de matriz extracelular fibrótica difere nas lesões agudas e crônicas, e, portanto, o modelo de TT-DN melhor demonstra que exposição prolongada às condições patológicas promovem excessiva deposição de colágeno e degeneração gordurosa pelas células PDGFRα+.
Quando entendemos o papel das células PDGFRβ+ PDGFRα+ na fibrose e degeneração gordurosa, podemos criar estratégias clínicas para inibi-las. Estudos anteriores demonstraram que processos fibróticos são reversíveis quando visados em nível celular, por isso, pode ser possível reverter a fibrose do MR, assim como degeneração gordurosa, com o desenvolvimento de alvos moleculares usados no pré operatório, limitando degeneração gordurosa e permitindo a regeneração tecidual.
Pacientes com degeneração gordurosa do MR apresentam resultados clínicos pobres após tratamento cirúrgico ou conservador. Entender a etiologia desta degeneração gordurosa, a interação das células PDGFRβ+ PDGFRα+ no seu ambiente, nos levarão a protocolos clínicos que podem prevenir ou reverter degeneração gordurosa e melhorar os resultados dos pacientes.
Concluimos então que células PDGFRβ+ PDGFRα+ contribuem diretamente para fibrose muscular e degeneração gordurosa em LMR maciças em ratos, sendo que mais estudos devem ser realizados para avaliar o papel destas células no MR humano. A inibição pré operatória das células PDGFRβ+ PDGFRα+ pode representar um alvo atrativo para prevenção ou reversão das alterações fibroadipogênicas que estão associadas com grandes LMR.
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Nos dias 22 e 23 de fevereiro o Dr Fernando Mothes e o Dr Almiro Britto visitaram o laboratório de videoartroscopia da Smith & Nephew em Austin, Texas nos EUA. Na oportunidade treinaram técnicas modernas de artroscopia de ombro como reconstrução capsular, reparo de lesões extensas de manguito rotador e tenodese do cabo longo do bíceps.
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O Dr Fernando Mothes participou como palestrante na XXVII Jornada Gaúcha de Radiologia no dia 24/06 no Barra Shopping em Porto Alegre abordando a avaliação por imagem das lesoes do manguito rotador.
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O fisioterapeuta Rodrigo Py G. Barreto participou do Combined Sections Meeting (CSM), maior congresso científico de Fisioterapia dos Estados Unidos que é realizado anualmente e organizado pela Associação Americana de Fisioterapia (APTA).
A dor no ombro é um fenômeno multifatorial e na maioria das vezes é difícil afirmar exatamente a origem do problema. Existem diversas teorias relacionando desde fatores psicossociais (medo de movimento, hipervigilância e magnificação dos sintomas), biomecânicos (alterações de movimento) e anatômicos (lesões teciduais), mas o mais provável é que todos esses fatores assumam algum papel em conjunto para a apresentação clínica do paciente, alguns mais outros menos. Esse tópico se torna ainda mais desafiador e interessante quando se discute sobre a síndrome do impacto subacromial (SIS), pois é o diagnóstico mais frequente em pacientes que procuram atendimento devido à dor no ombro.
Desafiador pois quase nenhum teste especial consegue diferenciar as estruturas sendo estressadas no ombro e também porque há pouca concordância sobre quais atributos se deve considerar para o diagnóstico da SIS. Nessa situação, o paciente pode ser encaminhado para a realização de algum exame complementar e, com uma certa frequência, acaba realizando o exame de ressonância magnética, considerado um dos melhores exames para a avaliação de tecidos moles do ombro. Entretanto, há diversos estudos que avaliaram pacientes com dores em somente um dos ombros e que encontraram alterações de movimento e diminuição de performance no ombro que não apresentava sintomas. Seria possível encontrar resultados parecidos avaliando pacientes com dor em um dos ombros através de ressonância magnética?
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Esse foi o tema do trabalho apresentado pelo fisioterapeuta Rodrigo Py G. Barreto no Combined Sections Meeting (CSM), maior congresso científico da Fisioterapia nos Estados Unidos que é realizado anualmente e organizado pela Associação Americana de Fisioterapia (APTA). O estudo foi selecionado para apresentação oral e divulgou parte dos resultados de seu doutorado. Também destacou que há elevados índices de lesão tecidual nos dois ombros de todos os pacientes, inclusive no ombro que não apresentava sintomas. Alterações patológicas nos tendões do manguito rotador foram encontradas em quase 100% dos ombros avaliados, seguido de mais de 80% de alterações degenerativas na articulação acrômioclavicular e mais de 60% de aumento de fluido no espaço subacromial. Todas essas alterações foram encontradas nos dois ombros.
Os resultados desse estudo fornecem indícios de que anormalidades identificadas pela ressonância magnética têm relação limitada com os sintomas e que talvez seja melhor considerar a utilização desse exame para avaliação prognóstica ou identificar “red flags”. Para o tratamento fisioterapêutico, a ressonância tem utilidade limitada, pois através do tratamento fisioterapêutico não será possível mudar nenhuma das alterações patoanatômicas identificadas pelo exame. Ao invés disso, cabe ao fisioterapeuta avaliar alterações de movimento, usar manobras que ajudem a modificar os sintomas apresentados e educar o paciente sobre seu quadro clínico.
Todas essas informações fazem parte das discussões mais recentes sobre dor no ombro. É importante consultar profissionais que trabalhem de forma multidisciplinar e que estejam cientes dessas discussões para que o paciente não receba nenhum tratamento desnecessário ou ineficaz. A discussão científica e o comparecimento em congressos científicos são parte da rotina de profissionais atualizados para que se possa oferecer sempre o melhor tratamento possível.
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O Grupo de Cirurgia do Ombro da Santa Casa de Porto Alegre realiza treinamento de novas técnicas de cirurgia artroscópica de ombro no laboratório da USP em São Paulo.
Foram realizados reparo de ruptura do manguito rotador, lesões labrais, tenodese do bíceps e fixação artroscópica de luxação acromioclavicular.
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No passado mês de agosto, os doutores Fernando Mothes, Fábio Matsumoto e Marco Tonding, do Grupo de Cirurgia de Ombro da Santa Casa de Porto Alegre, foram convidados a palestrarem no XII Congresso Catarinense de Ortopedia e Traumatologia em Joinville – SC.
Os principais temas abordados pelos profissionais foram Fraturas de ombro, Luxação recidivante e Lesões do Manguito Rotador.
O Dr Fernando Mothes durante a apresentação.
Grupo de participantes do Congresso.
